长期护理保险支付管理，既关系到参保群众能否获得高质量护理服务，也事关医保基金平稳安全，同时对整个长期照护服务行业的良性发展起到重要导向作用。经过一段时期的制度实践，各试点地区已经摸索建立起适配本地情况的长护险支付管理模式，但各地在支付范畴、付费模式、待遇标准等方面规则并不统一，既不利于群众公平享有保障待遇，也不利于护理服务行业规范化建设。
针对上述情况，国家医保局印发《国家医疗保障局关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》，梳理细化长护险支付管理各项政策要点，文件提出各试点地区要用大约 3 年时间完成政策平稳过渡，保障参保人员待遇平稳衔接。
明晰基金报销边界，厘清各类费用承担主体
文件对长护险基金可报销的范围作出界定：失能等级评估机构开展的失能评估费用、定点护理机构提供的长期照护服务开销，以及第三方机构承担经办管理产生的相关费用，均可按规则纳入基金支付范畴。
失能评估费用实行基金与个人合理共担，以此规避随意申请评估、重复过度评估的现象。参保人员首次评估认定失能、以及按要求开展定期复核评估产生的费用，由长护险基金承担。
护理服务费用严格参照《国家长期护理保险服务项目目录》执行，目录内的护理服务可依规报销；不在支付范围内的服务项目，相关费用由个人或者其他渠道自行承担。文件同时厘清基本医疗保险与长期护理保险的支付边界，两类保险不得对同一事项重复报销。
分类设置付费单元，科学设定待遇标准与上限
付费模式方面，评估服务主要采取按人次结算，护理服务以按时长结算为主要方式，并按照服务场景区别设置计费单位：居家护理原则上按小时计费，机构护理采取按床日计费，社区护理结合实际服务内容确定计费方式。后续国家还会结合人口变化与制度建设情况，研究把符合条件的智能照护服务、适配的辅助支持器具纳入保障，探索定额付费、按项目付费等结算方式。
支付标准要结合基金承受能力、参保群众基础保障需求、当地护理服务供给现状综合制定，并建立动态调整机制。护理服务付费标准，结合地方经济实力、社会平均工资、行业收费水平、护理从业人员专业能力等因素划分档次。服务时长上限要综合基金年度护理服务预算、享受待遇人数、付费标准、报销比例等因素测算，结合参保群体情况动态调整，单项服务时长不宜超过国家服务项目目录给出的最高参考时长。参保人员每年从长护险基金获得的报销总额，不能超过统筹区上一年度城乡居民人均可支配收入的 50%。
各地还需要做好不同护理模式待遇标准之间的换算衔接，大力扶持居家护理、社区护理发展。省级医保主管部门要统筹协调省内各统筹区域，缩小地区之间在付费标准、服务时长等待遇上的差距，具备条件的省份，可以实现全省统一失能评估的收费标准。
筑牢基金风险防控体系，强化全流程监管考核
文件要求做实长护险基金年度预算编制工作，落实预算绩效管控，规范基金财务核算，搭建基金运行监测与风险防控体系。
压实定点评估机构、定点护理服务机构以及第三方经办机构的绩效考核工作，依托智能经办审核提升拨款结算效率。针对评估流程不合规、评估通过率异常偏高或偏低；护理服务不落实既定护理方案、服务质量达不到目录规范；第三方经办机构履职不到位等情形，基金可以按比例扣减费用直至完全不予拨付。明确长护险基金资金拨付工作，不允许交由第三方机构代为管理、代为发放。
将失能等级评定、护理服务开展、第三方经办履职等环节作为监管重点，把长护险基金使用情况常态化纳入飞行检查、日常督查、社会监督、智能监控体系，探索把监管对象延伸至参保个人；研究建立适配长护险业务特点的信用监管制度。持续跟踪监测护理机构、评估机构的收费水平，维护参保群众正当权益。
除此之外，完善定点护理机构服务质量考评体系，配套费用管控奖惩机制，把质量考评结果和费用拨付、协议续约直接挂钩，倒逼服务机构规范开展服务。
