福州市长期护理保险基金监管办法 （修订稿
第一章 总则
第一条 为规范长期护理保险基金（以下简称“长护险基金”） 使用行为，维护基金安全，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅 关于加快建立长期护理保险制度的意见》等有关法律法规和政策 规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内长护险基金的监督管 理活动。
第三条 长护险基金监督管理应当遵循“依法依规、协同高 效、预防为主、惩防并举、便民利民”的原则，通过协议管理、 日常监督、专项检查、智能监控、信用管理等方式，构建全链条 闭环监管体系，压实第三方承办机构、评估机构、护理机构（以 下统称“长护险服务机构”）主体责任，实现基金安全与服务质 效并重，保障失能参保人员合法权益。
第二章 职责分工
第四条 医疗保障行政部门负责统筹协调长护险基金监管工 作，牵头涉嫌欺诈骗保案件的核查与移送，对医保经办机构履行 监管职责情况进行指导和监督。
第五条 市医疗保障服务行为监测中心及分中心（以下简称“市监测中心及分中心”）依据协议约定对长护险服务机构服务 行为的规范进行监管；牵头受理并查处长护险违法违规投诉举报 线索。 市监测中心可将部分依据协议监督管理职能委托第三方承 办机构实施，并指导其开展常态化检查。根据实际情况确定检 查重点，定期对承办机构履职情况按照一定比例进行抽查， 组织开展专项检查。
第六条 市医疗保障基金中心（以下简称“市基金中心”）持 续健全失能等级评估管理机制，确保评估结果客观公正；做好经 办服务、费用审核及基金拨付等管理工作；发现涉嫌违法违规问 题线索，及时移送监测中心及分中心。
第七条 市医疗保障数据技术中心（以下简称“市数据中心”） 依托国家长护险子系统功能模块，按照已有功能应用尽用、定制 开发最小必须需求，会同市基金中心、市监测中心完善智能监控 系统与数据传输规范，建立异常指标监测体系，开展大数据筛查， 提升数字化监管能力。
第八条 各县（市）区医疗保障局负责统筹辖区内长护险日常 管理工作的落实。
第九条 各监测分中心及第三方承办机构在市监测中心的指 导下牵头负责辖区内纳入定点的长期护理保险评估机构、护理机 构、护理人员及其服务对象的日常监督管理、违规问题核查。涉 及参保人违法违规问题的，参保人员居住地医保部门应当配合做好相关核查工作。 涉及长护险服务机构的违规行为，由服务机构所在地医保部 门处理；涉及参保人违规的，由参保人居住地医保部门负责处理。 涉及跨统筹区监管及处置争议的，由市级医保部门指定办理 部门。
第三章 监管方式
第十条 经办机构应当组织长护险服务机构开展自查自纠， 并通过日常巡查、随机抽查、专项检查、智能监控、绩效考核等 方式，对其协议履约情况进行全过程监管。
第十一条 开展长护险基金使用监督检查时，检查人员不得 少于2人，并应当出示执法证件或有效工作证明。 对涉嫌骗取长护险基金支出的服务机构，经办机构在调查期 间可采取增加检查频次、暂停费用拨付等措施，防止基金损失扩 大。
第十二条 医疗保障行政部门探索建立长期护理保险信用管 理制度，医保经办机构根据信用管理办法开展信用评价，并根据 评价结果实行分级分类监管。
第十三条 医疗保障部门应当畅通举报投诉渠道，落实举报奖 励及保密制度，支持新闻媒体、社会监督员等参与监督。
第四章 违规处置
第十四条 有下列情形之一的，医保经办机构应当移交同级 医疗保障行政部门，由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）存在隐瞒事实或者虚构事实等手段欺诈骗保涉嫌犯罪 的；
（二）公职人员徇私舞弊、玩忽职守等行为构成犯罪的；
（三）其他涉嫌犯罪的行为。第十五条 医保经办机构及其委托的机构可通过日常巡查、 在线监测、现场核查、调取资料、电话调查、询问有关人员等方 式，监督长期护理保险服务机构及相关人员履行协议约定，发现 以下违约行为的，应当按照协议约定处理：
（一）未按服务计划、标准提供护理服务，或减少项目、缩 短时长、降低质量的；
（二）存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规收费行 为的；
（三）使用无资质人员上岗，或冒用他人资质上传数据结算的；
（四）未及时向经办机构报备参保人的失能状态明显好转的；
（五）虚报病情、虚假评估等手段提高评估等级，造成长期 护理保险基金损失的；
（六）其他应当追究违约责任的行为。第十六条 违约行为未造成基金损失的，可约谈负责人并责令 限期整改；造成基金损失的，应当拒付或追回违规医保基金；情 节严重的，暂停服务协议直至解除协议。 涉及参保人责任的，护理机构在退回费用后，可依法依规向 参保人追偿。
第十七条 参保人通过提供虚假信息或材料等不正当手段享 受长期护理保险待遇，未构成犯罪的，由市监测中心及分中心责 令退回；难以一次性退回的，可以签订还款协议分期退回，也可 以由市基金中心及管理部从其后续享受的长期护理保险待遇或者 基本医保个人账户余额中抵扣。
第十八条 本办法由福州市医疗保障局负责解释。
