长护险，即长期护理保险，自试点开展以来，已在全国 49 个城市落地，覆盖超过 1.8 亿参保人。这一制度要实现全国统一的全面推行，无疑将是一次具有重大历史意义的举措。今天分享一篇相关研究报告给到大家，探讨现在，展望未来。
《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出要“加快建立长期护理保险制度”，这是党中央着眼于积极应对人口老龄化作出的重大部署。湖北省荆门市是国家确定的长期护理保险首批试点城市之一。笔者近期对荆门市长期护理保险试点工作进行了实地调研。结合调研发现与对其他试点地区运行情况的分析，笔者建议，全国层面统一的长期护理保险制度建设应认真研究解决三大问题。
实施长期护理保险制度面临三大突出问题
一是区域人口增减分化，加大长期护理保险筹资与支付的平衡压力。在筹资标准既定的情况下，人口规模是决定长期护理保险筹资水平的关键。2023年我国有17个省份常住人口数量出现负增长，根据人口预测结果，还会有其他省份陆续进入人口负增长地区行列，这些地区长期护理保险筹资能力可能出现下降。同时，由于一些地区人口负增长的主要原因是生育率下降和劳动年龄人口外流，由此带来人口老龄化水平不断提升和老年失能人口占比相应上升，对长期护理服务的需求快速增长，给长期护理保险带来巨大支付压力。在筹资能力下降、支付水平上升的双重挤压下，人口负增长地区的长期护理保险基金面临筹资和支付失衡风险，长此以往，必然危及长期护理保险制度的可持续性。
二是长期护理保险存在失能累积风险。长期护理保险的失能累积风险是指失能人数和评估失能率（通过失能等级评估的人数占老年人口的比重）不断上升的趋势。因为绝大部分失能是不可逆的，因此当一个失能老年人达到长期护理保险赔付标准，就会一直获得赔付。与此同时，每年都会有新增的失能老年人，由此获得长期护理保险理赔的失能老年人会不断累积。笔者获得的荆门市长期护理保险相关数据资料显示，2020年至2023年荆门市享有长期护理保险待遇的人数从7692人增加到10894人，评估失能率从1.83%增长到2.60%。无论是失能人数，还是评估失能率，均呈逐年上升的趋势，说明确实存在失能累积风险。而失能累积风险会提高长期护理保险的赔付率（长期护理保险支付金额占筹资金额的比重），提高长期护理保险筹资和支付失衡的概率。计算结果显示，荆门市这四年的赔付率分别为52.59%、58.86%、66.71%和68.14%，呈现不断上升的趋势。
三是长期护理保险制度的关键难点在于失能等级评估。失能等级评估是否客观、公平，是决定长期护理保险能否可持续发展的关键。从笔者调研情况来看，老年人失能等级评估在实践中存在一些比较突出的问题。从制度安排来看，主要通过聘请医疗机构和养老机构的专业技术人员开展失能等级评估。这些评估专家全部是兼职，本职工作已经相当繁忙，很难有充裕的时间参加评估工作。在实践中，由于成本约束，很难做到随时申请就随时评估，一般是每个月集中评估一次。一个月积累的申请失能等级评估的人数较多，能够在评估时间段参加评估的兼职专家却很少，而失能等级评估工作需要在很短的时间内完成，每个评估专家的评估任务相当繁重。另外，参加评估的专家专业水平和工作经验各不相同，难以避免主观判断，由此可能会带来不同个体和不同地区失能老年人享有保险待遇的不公平。
直面问题和难点加快提供制度化的长期护理服务
目前我国失能老年人总数约3500万，据预测2050年将达到5800万，长期护理服务需求急剧增长。与此同时，我国家庭规模日趋小型化、空巢化，长期护理服务供给不足与日益增长的长期护理服务需求之间的矛盾成为我国积极应对人口老龄化需要面对的关键问题和难点，亟待国家提供制度化的长期护理服务。
首先，明确将全民参保作为长期护理保险筹资的基本原则。我国当前有49个长期护理保险试点城市。按照筹资对象划分，这些城市的试点可分为全民统一标准参保、城镇职工参保和全民不统一标准（职工和居民不同标准）参保三类。需要指出的是，虽然每个人都有失能的风险，但失能风险在不同人群中分布是不同的，城市老年人的失能风险远低于农村老年人。再者，当前我国人口流动处于比较活跃的状态，作为流动人口主体的年轻人一般会严重低估自身失能的风险。如果不实行全民参保，青年流动人口群体很有可能决定不参保。长期护理保险作为社会保险，其功能定位是“兜底线、保基本”，保障个体在遭遇失能风险后获得基本的照护服务。从这个角度出发，长期护理保险应该以全民参保为原则。在参保方式上，应尊重个体的选择权，既可以选择在户籍地参保，也可以选择在居住地参保。此外，按照社会保险原理，保险统筹层次越高，覆盖面越大，受保障的对象就越多。建议长期护理保险从建立制度一开始就进行全国统筹设计，以省级行政区为单位实行全民统一标准参保，中央财政根据地区经济发展水平给予梯度补贴。
其次，科学确定长期护理保险赔付率警戒线。不同地区人口规模、结构以及经济发展水平存在差异，其长期护理保险面临的支付压力大小不一。但由于存在失能累积风险，所有地区均会面临长期护理保险基金赔付率不断上升的压力。如果赔付率高的地区没有动力控制赔付率的上升，长此以往势必威胁长期护理保险基金的可持续性。因此，必须科学确定长期护理保险赔付率警戒线，当某地区的赔付率超过警戒线的时候，超出部分由当地政府承担，中央不再进行统筹补贴。不过，考虑到人口外流区域面临的长期护理服务负担和赔付压力确实很大，可由相关部委统筹，根据不同地区的客观情况设置不同的赔付率警戒线。
再次，研究制定全国统一的基本护理服务清单。我国地域辽阔，不同地区经济社会发展水平差距较大，不仅长期护理服务的价格存在较大的差异，而且老年人失能率也有着明显的差别。如果全国实行统一的“财务赔付标准”，各地的赔付率就会出现巨大的落差，不利于实施全国统筹。从公平的角度出发，全国实行统一的“服务赔付标准”是可行的办法。具体来说，由政府制定全国统一的基本护理服务清单，老年个体失能后，长期护理保险基金按照本地市场价格赔付基本护理服务清单中所列举项目的服务费用。这样做既能保证不同地区之间失能老年人福利水平的公平，也可避免各地区赔付率出现明显的落差，有利于实现全国层面的长期护理保险统筹。
最后，加快建立数字化失能等级评估系统。笔者建议，数字化失能等级评估系统应基于物联网、大数据、云计算、区块链等技术手段，实现实时数据采集、数据模型动态更新、专家分级评估、系统自动预警、专家库管理、政府实时监管等核心功能。通过从区域、年龄段、职业、性别等多维度对评估大数据进行挖掘、分析和比对，识别评估专家的评估偏好和评估尺度，从而识别评估专家的评估能力，对部分评估专家存在的主观评估等行为进行预警，同时也识别失能等级评估申请人和家属的申报行为是否属实，确保失能等级评估客观、公正、更具时效性，让有需求的失能老年人能够及时获得相应的服务和支持。
本文系2024年国家社科基金一般项目“适应乡村人口变化的养老资源配置与县域养老共同体研究”（批准号：24BRK005）的研究成果。
